楔状缺损是指牙唇颊侧颈部的牙齿硬组织缓慢消耗导致的缺损。常由牙龈萎缩、牙釉质发育不全、刷牙方法不正确等原因引起，多见于前牙和双尖牙，严重的缺损可引起牙髓和根尖周病变。临床上对严重楔状缺损已引起牙髓及根尖周病变的病例，常规采用根管治疗+永久充填来保存患牙。但因颈部硬组织缺损形成的薄弱区和根管治疗后牙齿脆性增加等原因，患牙在治疗后常常会出现颈部横折现象。针对这个问题，笔者所在科从2006年以来对35例双尖牙严重楔状缺损患者行根管治疗+根管桩+永久充填的方法来预防横折的发生，取得满意效果，现报道如下。

 

　　1资料与方法

 

　　1.1一般资料

 

　　选择2006年2月-2011年6月在笔者所在医院口腔科就诊的35例患者为研究对象，男28例（占80%），女7例（占20%）。其中上颌双尖牙20例，下颌双尖牙15例，年龄35～65岁，均为严重楔状缺损伴有程度不等的牙髓和根尖周病变。临床检查患牙无隐裂、无牙周病，X线片检查根管通畅，无钙化、无弯曲，有根尖阴影的，阴影<5mm。全部采用根管治疗+根管桩+永久充填治疗，术后行口腔卫生宣教，指导其正确的刷牙方法，并嘱其按时复诊。

 

　　1.2操作方法

 

　　1.2.1患牙完善的根管治疗对有牙髓病变X线片显示根尖区无阴影的病例，采用一次性根管治疗方法[1]，具体方法如下：局麻下常规开髓、拔髓，扩挫根管至35～40号，3%双氧水、生理盐水交替冲洗根管，吸干根管，根管糊剂加牙胶尖侧压充填根管，充填前后拍X线片，要求适填，不要欠充和超充，磷酸锌水门汀垫底，充填洞型；对X线片示有根尖阴影的病例，采用常规根管治疗方法[2]，具体如下：局麻下常规开髓、拔髓，扩挫根管至35～40号，3%双氧水、生理盐水交替冲洗根管，吸干根管，封药1周后复诊，无症状时进行根管充填，有症状时重新封药，直至符合根管充填指征。

 

　　1.2.2根管的制备根据临床情况，在根管治疗后7～15d后作根管制备。以X线片作为根管制备参考，先用裂钻或球钻去除牙体和根管口充填物，再选低速手机用G钻或长柄球钻由浅至深将根管充填物逐渐取出。开深和稍扩大根管，要求深度为根长的1/2～2/3，宽度为牙根横径的1/3～1/4，根管形态和牙根形态基本一致。根管壁要平直，切忌形成台阶或倒凹，防止根管壁侧穿。双根或多根的患牙选用颊侧根制备，才能起到更好的抗横折性能。

 

　　1.2.3根管桩的制备一般选用成品冠桩，螺纹钉，不锈钢丝作为根管桩，少数特殊情况可选用铸造根管桩。根管桩在制备后的根管里试合，达到要求后，磨去牙合面多余长度，使其末端在牙牙合面以下2mm左右（根据临床情况，也可在根管桩粘固后再磨除），以便根管桩粘固后的牙合面洞形充填。

 

　　1.2.4根管桩的粘固常规消毒根管、根管桩，隔湿后按设计要求粘接根管桩。当铸造根管桩与根管十分密合，为防止将牙胶尖推出根尖孔或造成就位不良，可沿根管桩长轴方向磨一窄槽，以利粘固剂溢出，保证就位[3]。

 

　　1.2.5永久充填根管桩粘固后，颊侧楔状缺损部位制备成固位形后用玻璃离子或树脂充填，牙牙合面洞形制备成抗力形和固位形后用银汞充填。充填后适当调磨牙尖，以降低牙体折裂风险。

 

　　2结果

 

　　患者术后第1次复诊时间为1个月，以后每年复诊1次，至今无一例发生牙颈部横折。

 

　　3讨论

 

　　3.1严重楔状缺损治疗充填后易发生横折现象的原因

 

　　临床上对以引起牙髓和根尖周病变的严重楔状缺损病例，常规采用根管治疗+充填的方法来保存患牙。由于严重楔状缺损在根管治疗前颈部硬组织缺失一般以大于牙颈的1/3，后期的根管治疗和洞形制备又对牙体组织的产生进一步的破坏，在治疗结束后，颈部硬组织缺损一般以达横截面的1/2左右，牙体组织的完整性受到严重损坏，使牙颈部产生明显的应力薄弱区。加之根管治疗后患牙牙体有机物和生物性能的改变，使其脱水变脆[4]，从而导致常规治疗充填后易发生颈部横折现象。

 

　　3.2根管桩仅用于双尖牙严重楔状缺损预防横折发生的原因

 

　　楔状缺损好发于前牙和双尖牙，而笔者没有把此方法用于前牙，是因为前牙与双尖牙的解剖形态不同，而导致治疗结果上的明显差别。双尖牙根管治疗从牙牙合面开髓制备根管，安放根管桩，在缺损的根方和冠方，根管桩都能获得有效和支撑长度，保证了患牙抗侧向应力的性能，达到预防颈部横折的目的。而前牙从舌侧窝开髓制备根管，安放根管桩，因为前牙的解剖特点，在缺损的冠方很难获得有效的支撑长度，使其抗侧向应力的性能大大降低，从而不能有效地预防颈部横折发生。

 

　　3.3根管治疗+根管桩+永久充填的优点

 

　　临床上对双尖牙严重楔状缺损常规采用根管治疗加充填的方法来保存患牙，后期若出现横折，在牙根条件许可的情况下，一般采用桩冠+全冠进行二次修复。二次修复中桩冠在根管制备的深度、宽度、密合度、就位道等方面都有严格的要求，以保证桩冠有足够的抗各个方向应力的性能。又因为根管形状和根管数量的原因，为了保证双尖牙桩冠获得较好的抗力形和固位形，一般需要选用铸造核桩，以满足临床修复要求。其操作难度大，破坏牙体组织多，椅旁操作时间长，治疗周期长，费用高。而新方法中，根管桩在根管制备的深度、宽度、密合度、就位道等方面都有更为宽松的要求，只要保证其足够的抗侧向力就可以了，一般选用成品冠桩、螺纹钉或不锈钢丝作为根桩，就能满足临床要求。其操作难度小，破坏牙体组织少，椅旁操作时间短，费用低，根裂和根折风险小。在新治疗方法中，由于根管桩的运用，很好的解决了双尖牙严重楔状缺损在常规治疗后易发生颈部横折的现象，大大降低了二次修复的风险。在操作难度、椅旁操作时间、后期费用等方面都有优势，且预防横折效果肯定，值得临床推广运用。

 

　　参考文献

 

　　[1]罗志.一次性根充法治疗急性牙髓炎130例疗效观察分析[J].医学信息，2009，22（11）：2445-2446.

 

　　[2]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：217-218.

 

　　[3]中华医学会.临床技术操作规范[M].北京：人民军医出版社，2004：207-209.

 

　　[4]李小蓉.隐裂牙、折裂牙综合治疗的临床体会[J].中华医学研究杂志，2007，7（4）：322-333.