2018年4月12日0时48分,湖北省武汉市京广铁路发生一起铁路交通事故,中断京广铁路下行线行车47小时。事故发生后,国家铁路局立即派出工作组赶赴事故现场,并责成武汉铁路监督管理局组成事故调查组,开展事故调查。事故调查组由武汉铁路监督管理局、武汉市安全生产监督管理局、武汉铁路安全监督管理办公室、武汉铁路公安局等相关人员组成,并邀请有关专家组成专家组。
事故调查组贯彻落实各级领导指示批示精神,依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号)等有关法律法规,按照“四不放过”的原则,开展各项调查工作,通过现场勘察、调查取证、模拟验算、技术鉴定、召开专家分析会等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了预防和整改措施。于2018年5月4日向武汉铁路监督管理局提交了事故调查报告。武汉铁路监督管理局于2018年5月16日向事故责任单位送达了《铁路交通事故认定书》。按照《铁路安全生产违法行为公告办法》(国铁安监〔2015〕20号)关于在事故调查处理结束后20个工作日内公开事故有关情况的规定,现公告如下:
一、事故基本情况
1.事故概况
2018年4月11日23时41分,T123次旅客列车运行至中国铁路武汉局集团公司管内京广铁路下行线武昌南II场至I场间,因严重晃车司机采取紧急制动措施,列车停于K1219+716处。检查发现线路塌陷,于4月12日0时48分封锁线路,4月13日23时48分经抢修开通线路,中断京广铁路下行线行车47小时,构成铁路交通较大事故。
2.应急处置情况
事故发生后,中国铁路武汉局集团公司立即拦停后续列车、封锁线路,启动应急预案,同时向有关部门报告。接到事故报告后,湖北省、武汉市、中国铁路总公司、国家铁路局、武汉铁路监督管理局有关领导带队立即赶赴事故现场,会同中国铁路武汉局集团公司研究制定抢修方案,并全力组织力量抢修,开通线路。
3.事故相关工程和单位情况
2016年9月30日至事故发生,事故地段京广铁路下行线左侧正在进行武汉市巡司河综合整治二期工程施工。事故发生地段河流与京广铁路下行线并行。巡司河综合整治二期工程建设单位为武汉水资源发展投资有限公司、施工单位为中交第二航务工程局有限公司第一工程有限公司、勘察设计单位为武汉市政工程设计研究院有限责任公司、监理单位为北京东方华太建设监理有限公司。
事故发生铁路线路所属单位为中国铁路武汉局集团有限公司。
4.事故地段地质气象情况
事故发生地周边地质构成复杂,属长江Ⅲ级阶地上的湖泊堆积平原(在20世纪50至60年代时为湖区),大面积沉积10至20m深厚软土,同时存在分布不均的深厚人工填土。软土含水量高、承载力低、压缩性高、欠固结,易形成滑动面。
经调取武汉市气象局、武汉局集团武昌南雨量观测点相关数据,2018年3月11日至4月11日共有3次连续明显降雨,累计雨量约为111.8mm。
二、事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故未造成人员伤亡,造成直接经济损失38361278.12元。
三、事故发生的原因
巡司河综合整治二期工程施工单位未制定针对性的专项施工方案和专门防护措施,存在不按图施工、不按专项技术方案施工、监控量测不规范等问题,是造成事故的主要原因。
勘察设计单位勘察深度不足,地质资料不符,设计计算存在错误,是造成事故另一主要原因。
建设单位质量安全首要责任落实不到位,在施工图审查、技术交底、工程质量安全管理等方面存在问题,是造成事故的重要原因。
监理单位对施工中存在的不按图施工等违反施工工序、降低施工质量的行为未予制止,也未向建设单位、水行政主管部门报告,是造成事故的另一重要原因。
武汉市水务规费征收管理处(水务工程质量安全监督站)未严格履行质量安全监督责任,违规办理监督手续,监管检查不到位。
武汉市水务局规划计划科技处(原规划建设处)未全面履行行业管理责任,未按规定组织对施工质量安全进行检查、抽查,未及时发现、解决存在的问题。
四、对事故责任者的处理建议
武汉铁路监督管理局同意事故调查组对事故责任单位主要负责人处理建议。
1.建议给予事故主要责任单位中交二航局一公司主要负责人行政撤职处分。
2.建议给予事故同等主要责任单位武汉市政设计院主要负责人行政撤职处分。
3.建议给予事故重要责任单位武汉水投公司主要负责人行政记大过处分。
4.建议给予事故同等重要责任单位北京东方华太主要负责人行政记大过处分。
5.建议给予武汉市水务规费征收管理处(水务工程质量安全监督站)主要负责人行政警告处分。
6.建议给予武汉市水务局规划计划科技处(原规划建设处)主要负责人行政警告处分。
对以上单位其他人员的责任追究由责任单位或其上级主管部门依据有关规定进行处理。
五、事故预防及整改措施建议
1.深刻吸取事故教训,切实提高对安全工作重要性的认识。相关单位要迅速将该起事故原因、教训进行通报,引以为戒,查漏补缺,举一反三,防止类似事故重复发生。
2.严格落实工程质量安全管理法律法规和标准规范。建设、勘察设计、施工、监理等单位要眼睛向内,自查自纠,针对各自存在的问题,加大对相关法律法规和标准规范的对标落实力度。
3.全面开展隐患排查,重点整治邻近铁路营业线施工安全问题。铁路运输企业和相关建设单位要立即组织力量对在建项目进行一次彻底排查,对不符合安全要求的工程项目进行全面整顿。
4.加大《铁路安全管理条例》的宣贯力度,做好铁路线路安全保护区的划定、管理工作,加强“路地”协调配合,依法做好水铁、公铁并行和交叉地段等邻近铁路营业线施工的安全管控,确保铁路沿线环境安全。
5.做好汛期防洪安全工作。落实汛期防洪责任,全面排查防洪关键地段,强化防洪措施及落实,对各干线铁路及铁路线路、桥梁、涵洞两侧修建的山塘、水库、堤坝等加强监控,重点整治铁路两侧地界以外的山坡地水土保持不良问题。对影响铁路运输安全的问题,要积极协调解决,采取必要的安全防护措施,确保铁路行车安全。
武汉铁路监督管理局
2018年5月18日
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